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类风湿
 目录
·什么是类风湿?
·类风湿的发病原因
·类风湿的症状及临床表现
·类风湿的治疗
·中医如何治疗类风湿
·类风湿的饮食
·类风湿的饮食疗法

什么是类风湿?

 
类风湿(RA)又称类风湿性关节炎,类风湿性关节炎是一种主要累及关节滑膜(以后可波及到关节软骨、骨组织、关节韧带和肌键),其次为浆膜、心、肺及眼等结缔组织的广泛性炎症性疾病。
 
类风湿好发于手、腕、足等小关节,反复发作,呈对称分布,以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现。广义的类风湿性关节炎除关节部位的炎症病变外,还包括全身的广泛性病变。
 
类风湿性关节炎可因受风、寒、湿,劳累等多种因素导致患病,也可因遗传因素发病(只是众多因素之一),发病年龄多在20-50岁,女性多与男性,男女比例为1:3。
 

类风湿的发病原因

 
类风湿性关节炎属于中医“痹症”范畴。中医理论认为风,寒、湿、热、毒、劳伤、产后及七情失调均为RA发病的诱因。其发病主要是由于正气不足,感受风、寒、湿、热之邪所致。素体虚弱、体质偏倚、正气不足、腠理不密、卫外不因是发病的内在因素;外邪乘虚侵袭,使肌肉、关节、经脉痹阻不通则是外因。类风湿的发病机理有两种类型:
 
(一)邪气偏性
 
因风、湿、寒热、湿热、疾、淤等病邪所致的类风湿关节、此皆属实证之畴,其病机是以邪阻经脉常见。
 
(二)正气虚衰致病
 
因脏腑虚弱、气血阴阳不足等正气虚衰所致的类风湿性关节炎,此皆属实证之畴,统称为“虚庳”。类风湿的病机是以气血阴阳不足,致脏腑形体的脉络失养所致。
 

类风湿的症状及临床表现

 
一、关节症状
 
a.晨僵关节僵硬开始活动时疼痛不适,关节活动增多则晨僵减轻或消失。关节晨僵早晨明显,午后减轻。这是因为睡眠时趾或指关节不活动,水肿液积聚于炎性关节内,当关节及肌肉活动时,促使水肿液及炎性产物被淋巴管及微静脉吸收入循环,晨僵消失。
 
b.关节肿痛多呈对称性,常侵及掌指关节、腕关节、肩关节、趾间关节、踝关节及膝关节,关节红、肿、热、痛、活动障碍。炎症加剧时,关节积液及肿胀明显,终日关节疼痛,但以清晨关节疼痛最显著,以致病人不能活动,经过一段时间其它关节也出现对称性疼痛、肿胀及晨僵。常是一对关节炎症尚未完全缓解,而另一对关节又出现上。
 
二、关节外表现
 
关节外表现是类风湿性关节炎全身表现的一部分或是其并发症。本病的关节病变可以致残,但不会致死。而关节外表现常是本病致死的原因。
 
(一)类风湿结节
 
类风湿结节多见于前臂常受压的伸侧面,如尺侧及鹰嘴处。在皮下摸到软性无定形活动小结或固定于骨膜的橡皮样小结。血清类风湿因子强阳性者皮下类风湿结节更常见。除有明显关节症状外,往往有其他全身并发症。如果无临床关节表现,而手部有多发性结节及类风湿因子阳性,则称为类风湿结节病。
 
(二)类风湿性血管炎
 
血管炎是循环免疫复合物沉积所致,类风湿性血管炎是类风湿的基本病变,除关节及关节周围组织外,全身其它处均可发生血管炎。表现为远端血管炎,皮肤溃疡,周围神经病变,心包炎,内脏动脉炎如心、肺、肠道、脾、胰、肾、淋巴结及睾丸等,肢端骨溶解症。
 
血管炎为全血管炎,血管壁各层都有单核细胞浸润,活动性病变可见纤维蛋白样坏死。内膜增殖可导致血栓形成。较大血管受累时,与结节性多动脉炎相似。具有低补体血症者血管周围为中性粒细胞浸润,活动性病变可见纤维蛋白样坏死。内膜增殖可导致血栓形成。
 
较大血管受累时,与结节性多动脉炎相似。具有低补体血症者血管周围为中性粒细胞浸润,正常补体血症者淋巴细胞浸润为主。血管炎是疾病严重的表现,常伴有高滴度类风湿因子,阳性率在90%以上,伴血补体降低,血小板增多。
 
(三)类风湿性心脏病
 
心脏受累、心肌、瓣膜环或主动脉根部类风湿性肉芽肿形成,或者心肌、心内膜及瓣环淋巴细胞浸润或纤维化等。肉芽肿侵犯主动脉根部可引起主动脉狭窄,侵犯主动脉瓣环导致主动脉瓣关闭不全。侵及二尖瓣环可发生二尖瓣关闭不全或狭窄。
 
局灶性心肌炎是心肌局灶性淋巴细胞、浆细胞及组织细胞浸润,心肌坏死。一般无临床病症,若为弥漫性病变,可致心力衰竭。冠状动脉炎,多浸润心肌内小动脉,淋巴细胞及浆细胞浸润,血管壁有纤维蛋白样坏死或纤维化病变,严重者可致心肌梗塞。
 
慢性心内膜炎及心瓣膜纤维化,常与心肌炎或心肌肉芽肿并存。临床可疗闻及心脏杂音,多为瓣膜关闭不全所致。类风湿性心包炎,尸解发生率高达30~50%,但生前多无症状,极少数可发生心包填塞或演变为缩窄性心包炎。
 
(四)类风湿性肺病
 
慢性纤维性肺炎较常见,肺小血管发生纤维蛋白样坏死及单核细胞浸润,发热、呼吸困难、咳嗽及胸痛。X线检查从肺门向两侧肺野有扇形网状浸润。
 
弥漫性肺间质纤维化,细支气管及肺泡区纤维化,病变发展则呼吸困难、紫绀及杵状指。结节性肺病,肺部小结节呈多发性,可互相融合成块状,也有单发性,肺部圆形结节,直径1-2cm,后期可发生空洞,或合并感染。
 
类风湿性胸膜炎,90%为男性,几乎都在45岁以上。常见于严重晚期病人,也有在病变早期发生短暂胸膜炎者。胸膜炎有渗液时可感胸痛,闻胸膜摩擦音。常同时伴有弥漫性或结节性肺病。
 
(五)肾脏损害
 
肾脏损害可发生类风湿性间质性肾炎,或因长期用药而导致肾脏损害。
 
(六)眼部表现
 
葡萄膜炎是幼年性类风湿性关节炎的常见病变,成人类风湿性关节炎常引起角膜炎。
 
(七)Felty综合征
 
Felty综合征是一种严重的类风湿性关节炎,常引起脾脏肿大,中性粒细胞减少,血清类风湿因子阳性率高,抗核抗体阳性。
 
(八)干燥综合征
 
干燥综合征是一种慢性炎症性自身免疫性疾病,半数合并类风湿性关节炎,主要侵犯泪腺和大小唾液腺等,导致腺体破坏和分泌减少或缺乏,临床表现以眼和口腔粘膜为主的干燥症群。
 
口腔干燥,轻度干燥常易被忽视;较重时,影响咀嚼,不能将干食物形成食物团块,并有吞咽困难,需汤水将食物送下。由于唾液分泌减少和抗菌能力降低,常发生重度龋齿,牙齿呈粉末状或小块状破碎,最后脱落。泪腺病变和泪腺分泌减少,致眼睛干燥或眼前呈幕状遮蔽感觉,眼痛、畏光、结膜炎反复发作。小腺肿大,球结膜血管扩张,结膜或角膜干燥,失去光泽。严重者角膜穿孔或前房积脓。同时合并类风湿性关节炎的表现。
 
(九)消化道损害
 
消化道损害常致消化不良,也有发生溃疡病者,也有发生肠系膜动脉梗塞者。肝功异常可能是长期作用药所致。
 

类风湿的治疗

 
类风湿关节炎规范化治疗应强调早期治疗、联合用药及个体化方案的治疗原则。既要通过一线非甾类抗炎药(NSAIDs)等缓解关节肿痛和全身症状,又要及时联合慢作用抗风湿药(SAARDs)或称缓解病情抗风湿药(DMARDs)以控制病情的发展。同时,还必须为患者选择治疗效果最好,又无明显不良反应的个体化治疗方案。
 
一、早期治疗
 
国际公认的RA治疗窗口期为3个月,即在发病3个月开始DMARDs的治疗。及时正确的应用DMARDs可使大多数患者的病情完全缓解。仅少数患者可能属难治性RA,需试用不同的DMARDs联合治疗方案、新型免疫抑制剂或其它方法。
 
二、联合用药
 
少数轻症RA病例单用一种DMARDs可能有效,但是,其中不少患者可出现病情反复,尤其在血清中有高滴度自身抗体及免疫球蛋白的患者,病情出现反复更为常见,说明临床症状改善与病情完全缓解并不等同,血清中自身抗体的滴度明显减低是病情完全控制的必要条件。因此,在注意避免药物不良反应的同时,必须给予RA患者以足量、足疗程的DMARDs联合治疗。
 
大多数病例需同时应用两种或两种以上的DMARDs才能使病情得到控制。临床研究证明,DMARDs联合应用的治疗效果明显优于单一用药。而且,DMARDs联合应用的药物不良反应发生率并无明显增加。
 
国内外常用的联合用药组合是甲氨喋呤(MTX)+柳氮磺胺吡啶(SSZ);MTX+羟氯喹(HCQ);SSZ+HCQ及MTX+SSZ+HCQ等。近几年,来氟米特作为一种新型免疫抑制剂在RA的应用日趋广泛,而且,该药可能与MTX、SSZ及HCQ等有协同作用。此外,环孢菌素、青霉胺、硫唑嘌呤及金制剂与DMARDs联合应用的治疗效果亦优于各自的单一治疗。
 
三、个体化治疗方案
 
个体化治疗方案的关键在于如何减少不良反应的发生以及如何及时正确的处理。因此,选择疗效好而又无明显不良反应的个体化治疗方案是控制病情、改善RA预后的根本所在。
 
一般可先给患者以疗效较强的NSAIDs(双氯芬酸或足量COX2抑制剂),至症状缓解后减至较小剂量,并加用一种DMARDs。若无不良反应,根据病情可再加一种或两种DMARDs,直至症状明显缓解、血清中自身抗体滴度下降。然后,可考虑将DMARDs改为维持量,以一种或两种DMARDs配以最小剂量的NSAIDs直至病情完全缓解。
 
此外,个体化方案的选择中应特别注意患者的个体差异。对重症RA或血清中有高滴度自身抗体及多种自身抗体阳性者给予二联或三联DMARDs;对有磺胺药过敏史者应避免应用柳氮磺吡啶及西乐葆;年轻的RA患者不用雷公藤;而对于经正规DMARDs治疗无效及血清中有高滴度或多种自身抗体的难治性RA个体,可采取免疫净化(如免疫吸附)等治疗;对于关节腔积液者应及时给予穿刺抽液及关节腔内注射(小于4次/年)得宝松或醋酸去炎松等药物。
 
四、难治性RA的治疗
 
难治性RA多指经正规DMARDs治疗仍不能缓解的RA患者。对于其治疗方法国内外已有不少探索。
 
a.新型免疫抑制剂的选择:新型免疫抑制剂可能对难治性RA有效。例如,对经MTX正规治疗无效的患者加用或换用爱若华可使患者的病情明显缓解,血清中抗体的滴度下降。环胞菌素A可使部分经MTX、SSZ及HCQ等治疗无明显效果的患者的病情减轻。最近的临床观察表明,Etanercept等生物制剂对难治性RA有良好的治疗效果。但是,此类药物的不良反应较多。
 
b.CTX冲击治疗:近几年来,国内外的不少研究发现,CTX的小冲击(400mg,两周一次)或大剂量(800mg,2-4周一次)的治疗对病情顽固长期不能缓解的RA患者有效。
 
c.激素的应用:对于关节肿痛明显、经正规DMARDs治疗长期不能缓解的难治性RA患者,在无禁忌症的前提下加用小剂量激素(强的松≤10mg)。个别患者可能需要短期应用强的松15-30mg/日,症状减轻后尽快减量。对于长期关节积液不消退者可关节腔穿刺抽液并局部注射激素。
 
d.免疫净化治疗:免疫吸附、单个核细胞清除及血浆置换等免疫净化治疗对难治性RA的疗效肯定。但是,必须严格掌握适应症,免疫净化治疗仅适用于正规治疗无效,血清中有高滴度或多种自身抗体的难治性RA患者。同时,应强调与两种以上DMARDs的联合应用,才能达到使病情长期缓解的目的。
 
e.外周血干细胞移植:外周血干细胞移植对难治性RA的疗效确切,但部分患者可出现复发,长期疗效尚待进一步研究。因该治疗有一定风险,且费用昂贵,应仅用于其它治疗无效的重症难治性RA。
 
f.其它:滑膜切除术对长期滑膜炎、经久不愈者效果明显,且对缓解全身症状有益。关节畸形影响功能者可考虑关节置换。此外,放射性滑膜切除术及关节腔内甲氨喋呤注射对迁延不愈的滑膜炎均有较好疗效。
 
五、其它药物的合理选择
 
非甾类抗炎药(如扶他林等)是缓解RA症状的主要药物。这些药物大多对缓解RA的症状效果明显,起效较快。但是必须尽早加用DMARDs,并根据病情考虑是否两种甚至三种DMARDs联合应用。
 
早期治疗和缓解期防护等措施可达到防止病情恶化的目的。因此,如果出现晨僵、手指肿胀、全身倦乏、低热、头晕等症状要到医院就诊以排除类风湿病。经正规的NSAIDs及DMARDs治疗,大多数RA患者均可以完全缓解。而早期规范化的治疗是使患者的病情长期缓解的关键。
 

中医如何治疗类风湿

 
一、行痹
 
行痹属风气盛者,肢体关节疼痛,游走不定,多见于腕、肘、踝、膝等关节,屈伸不利,或伴有恶、寒、发热等表现,舌苔薄白,脉浮。治疗宜祛风通络,散寒除湿。
 
方药:防风汤加减。防风、麻黄、当归、秦艽、肉桂、葛根、茯苓、生姜、大枣、甘草。
 
二、痛痹
 
痛痹属寒气盛者;肢节关节疼痛较剧,疼有定处痛如椎刺,得热则减,遇寒则剧,关节屈伸不利,局部有冷感,苔白脉弦紧。治疗宜温经通脉,祛风除湿。
 
方药:乌头、麻黄、芍药、甘草、黄芪、细辛、桂枝。
 
三、着痹
 
着痹属湿气盛者;肢体关节疼痛以重者麻木为主,病有定处,甚则关节肿胀,手足笨重,活动不便,舌苔白腻,脉象濡缓。治疗宜除湿通络,祛风散寒。
 
方药:薏苡仁汤加减。薏苡仁、苍术、羌活、独活、防风、川乌、麻黄、桂枝、当归、川穹、生姜、甘草。
 
四、热痹
 
热痹的症状表现为关节红肿热痛,甚则痛不可近,得冷则舒,活动受限并多兼有发热口渴,多汗、烦躁、舌苔黄躁,脉滑数。治疗宜清热通络,祛风除湿。
 
方药:白虎桂枝汤加味。生石膏、知母、桂枝、甘草、忍冬藤、连翘、黄柏、海桐皮、姜黄、威灵仙、防己、桑枝。
 

类风湿的饮食

 
(一)合理膳食
 
要注意过食高蛋白、高维生素、中脂肪、中热能、低糖、低盐,少量多餐、少刺激性食物。多用植物油,如色拉油、玉米油、橄榄油、葵花籽油、豆油、菜子油等。植、动物油比例2:1为宜。烹调食物要色、香、味均佳,且易消化。
 
膳食中糖类、蛋白和脂肪的比例以3:2:1为合适。饮食热能分配以早餐30%、午餐40%、下午餐10%、晚餐20%为合适。水果应根据个人饮食习惯和病情决定。以下水果对类风湿患者有很好的疗效,人们可以适量食用:
 
a.大枣:具有补中益气、养血安神、缓和药性的作用。可作为零食或炖汤食用。常用于类风湿病人的脾胃虚弱、倦怠乏力、血虚、精神恍惚、心神不安等。
 
b.新鲜桑葚:为平补肝肾之品。用鲜桑葚500克,鲜桑枝2厘米长段,浸酒密封30天。摇匀,每日饮20毫升~50毫升。有祛风湿、补肝肾、利血脉等作用。
 
c.橄榄:取鲜橄榄根或皮40克~50克,洗净煎水内服,亦可食用橄榄果。治疗类风湿痹症,手足麻木等。
 
d.桂圆:又称龙眼、桂圆肉。味甘,性平,入脾、心经。是补血益心、长智益脾之要药,入脾经功胜大枣。单用具有益气补血功效。用于类风湿之后期血细胞减少、体质虚弱、贫血等。
 
(二)以素食为主
 
饭后宜食用水果100克左右。蔬菜选用绿叶菜、西红柿、萝卜、芹菜、韭菜、香菜、木瓜、黄瓜、豆芽、土豆、紫菜、海带、黑木耳、洋葱等。动物肉类选用蛇肉、狗肉、羊肉、牛肉、鱼肉等。适量多食动物血、蛋、鱼、虾等。
 
(三)膳食营养要全面
 
类风湿患者对于一些食物应限量,但不是忌食,如牛奶、羊奶、奶糖、干酪、巧克力、花生、小米等,少食肥肉、高动作脂肪和高胆固醇食物,少食用甜食,少饮酒和咖啡、茶等饮料。
 

类风湿的饮食疗法

 
一、葡萄治疗类风湿的食疗法
 
葡萄具有味甘,性平,能益气补血,食之使人健壮,尤以葡萄干补力为甚,宜与桂圆肉同煎服。能益肝肾、强筋骨,用于气血两虚之心悸、失眠、神疲、盗汗等。还用于肝肾不足,腰膝酸软、无力,饮食疗法如下:
 
方法一:葡萄干500克,人参10克,浸酒800毫升,密封10天,每次30毫升~50毫升,每日饮服1~2次;鲜食或取汁加蜂蜜少许,温开水送服。用于小便不利、水肿、小便短赤涩痛。
 
方法二:取葡萄汁、藕汁、生地黄汁、蜂蜜、木瓜各等份,煎为稀汤,于食前服用,每次60毫升~100毫升。
 
二、生姜治疗类风湿的食疗法
 
生姜味辛,性微温。具有解表驱风散寒、温中止呕解毒之功效。生姜中含有一种姜辣素,对心脏、血管有刺激作用,能使心跳加快,血管扩张、血液流动加速,使全身感觉温热、出汗等。类风湿病人可以蔬菜食用,或菜中作料。生姜治疗类风湿的食疗法主要有两种:
 
方法一:生姜可配以生姜60克,陈醋100毫升,煎汤洗浸患肢。或用鲜姜捣烂外敷或取汁外搽等。
 
方法二:用生姜、鲜葱、芫荽各30克,石菖蒲15克,共切碎捣烂,加白酒50毫升,调匀敷患处。
 

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